高齡者的荒野冒險：失智症

撰文／神經部 張楷杰醫師

廖先生（化名）曾是一位優秀的律師，擁有一個幸福美滿的家庭。一天，廖先生起床後發現自己在一個陌生的環境中。他四處張望，完全不記得自己住在哪裡。他試圖回想自己的家庭和工作，卻無法憶起這些重要的細節，這讓他感到非常困惑和害怕。
在接下來的日子裡，廖先生開始經常忘記基本的日常事務。煮飯時，總是忘記自己正在做什麼，即便發現熱水壺鳴叫或菜燒乾了，也不記得自己正在煮飯。他也忘記自己有洗衣服，常常衣服洗好了卻沒有晾。這些事情讓他感到沮喪和無助。他的財務狀況也開始受到影響。有一天，他發現存摺上的錢突然變少了，卻不記得自己有領錢出來。更讓他困惑的是，有時候會有包裹送到家，裡面有他買的東西，但他卻毫無印象。

隨著症狀進展，廖先生在溝通中遇到困難，例如結帳時忘記要給多少錢，或者想要抄下對方講的東西卻不知道對方講了什麼。他也無法表達自己的想法和情緒，常常找不到適當的詞彙來描述，只能用生氣和肢體語言表達。

當症狀變得越來越嚴重，他開始對人臉辨識困難，無法辨認誰是誰，甚至對自己的家人也感到陌生。他的空間感覺混亂，分不清衣服的上下左右，也常常把物品放在奇怪的地方。

他的家人感到無助和心痛。他們努力支持他，提供愛和關懷，但他們也經常面臨著挑戰，需要學習如何應對和管理這種疾病帶來的影響。

失智症是一種常見的神經退行性疾病，隨著人口老齡化的趨勢，其影響和挑戰日益突出。針對廖先生這樣的失智症處理，早期辨認、診斷和及時介入是關鍵的步驟。本文將探討失智症處理的各個重要階段。

早期辨認失智症狀

許多人前往神經科求醫，主訴是最近常常忘東忘西，擔心自己有了失智症。不過像這樣這麼有「病識感」的人，常常都只是「健忘」，也就是暫時性的短期記憶障礙，可能是因為分心、壓力或睡眠不足所導致。人們可能只是偶爾忘記某些事情，但仍能完成日常工作和活動。一般來說，健忘的症狀可以隨著休息、放鬆或提醒而恢復記憶。

相較之下，失智症是一種嚴重的認知功能障礙，常伴隨著記憶障礙和認知能力的退化。這些症狀對患者的日常生活和行為產生了明顯的負面影響。以廖先生的症狀來說，我們可以將其歸納為幾種不同的類別：
1. 經驗記憶障礙，容易遺忘近期生活中，食衣住行的點點滴滴。如忘記正在進行的活動，像是煮飯或洗衣服，可能導致食物過熟、菜燒乾或衣服未晾。忘記自己領過錢或花了錢，導致財產減少而不知原因。有些人甚至在搭車時忘記自己在哪裡、要去哪裡；有些人則無法區分已完成的工作和待辦事項，造成焦慮和困惑。

2, 知識記憶障礙，主要針對曾經擅長的技能產生遺忘。例如忘記料理的方法，即使看到原料也想不起來要怎麼處理；對熟悉地點感到陌生，也無法描述自己的住址。

3. 溝通與閱讀障礙。如果工作記憶受到影響，可能造成心中所想瞬間消失，例如結帳時忘記前一秒店員提示的金額、或者對於對方講話的內容或無法理解自己所說的話；另外患者還可能難以理解和記憶長篇文件或電視劇情。對於新購買的物品，即使閱讀了說明書也無法通盤理解內容，不知如何使用。

4. 五感問題，包括視覺、聽覺、觸覺、嗅味覺都可能較不靈敏。在視覺方面，可能難以辨認人臉，或無法分辨形狀和顏色。而感覺異常或遲鈍，也可能因洗澡時水溫過高導致燙傷、無法辨別食物種類或尿液排出感覺困難導致失禁。
方向感和時間感覺混亂，常常迷路，不知道該往哪裡走。出門時，無法掌握時間，導致活動延誤或超時，嚴重者甚至無法區分日夜節奏。

5. 幻覺和判斷問題：失智症患者有可能看到不存在的人或物，或聽到不存在的聲音。另外判斷力減退可能使得患者相信錯誤的訊息，導致誤解和困惑。

這些失智症的症狀多樣且會隨著疾病的發展而加劇。了解症狀的廣度和影響可以幫助提供更好的支持和照顧，同時促進患者的生活品質。對於預防、治療和管理失智症的研究和發展也非常重要。

早期診斷

進行早期診斷有助於確定失智症的類型，例如退化型失智或續發型失智，並採取適當的治療和管理策略。早期診斷還可以提供患者和其家人更多的時間來進行生活安排和計劃，並提前接受相關的支援和資源。失智症的診斷是通過一系列的檢查和評估來確定的。根據失智症的類型，可能需要進行不同的檢查。

退化型失智症，如阿茲海默症和額顳葉退化症等，通常需要進行智力測驗來確認診斷和評估病情的嚴重程度。智力測驗可以提供關於認知能力、記憶力和思維能力的詳細信息，並有助於鑑定和選擇適合的治療藥物。

對於續發型失智症，如與中風、水腦、腦瘤相關的失智症，頭部影像檢查是必要的。這些影像檢查可以確認是否存在腦中風、水腦、腫瘤等疾病，同時觀察腦部組織的萎縮程度，以評估病情的嚴重程度。

另外，抽血檢查也是失智症診斷的一部分。抽血可以檢查維生素缺乏（例如吃全素導致的維生素B12缺乏）、甲狀腺功能異常、病毒感染以及肝腎功能等。這些檢查有助於排除其他可能引起認知障礙的潛在原因，並確定失智症的診斷。

綜合這些檢查結果，醫生能夠綜合評估患者的病情和症狀，確定是否存在失智症，以及失智症的類型和嚴重程度。這對於制定適當的治療計劃、提供支持和護理，以及幫助患者和家人應對失智症至關重要。

及時介入

及時介入在失智症的處理中有著關鍵作用。治療失智症是一個複雜的過程，其中包括多種不同的介入方法和治療選擇。以下是一些常見的治療方式，可以協助患者從失憶的幽谷重新爬坡。

1. 音樂治療：音樂被認為對大腦產生積極影響，可以提升情緒、記憶和認知功能。通過聆聽音樂、參與音樂活動或學習樂器，可以促進患者的心理和身體健康。

2. 光線治療：光線療法可以改善患者的睡眠品質、增加精力和改善情緒。曝露於自然陽光下或使用特殊照明設備都可能對失智症患者有益。

3. 懷舊治療：回憶過去的時光對患者的情緒和認知能力有積極影響。透過翻閱照片、聆聽故事或觀賞舊影片，可以喚起患者的回憶，提供情感支持。

4. 芳香治療：某些香氣可以刺激大腦並促進情緒穩定。例如，薰衣草或橙花的香氣被認為有放鬆和舒緩焦慮的效果。

5. 運動治療：適度的運動可以改善患者的身體健康和認知功能。太極、瑜伽和散步等低強度運動對失智症患者有益。

6. 學習治療：透過學習新技能、參與課程或進行認知訓練，可以刺激患者的大腦活動，增加腦力活動和思考能力。

此外，藥物治療在失智症的管理中也存在重要的作用。以下是一些常見的藥物類別及其用途：
1. AChEI（乙醯膽鹼酯酶抑制劑）：例如愛憶欣、憶思能和利憶靈，可幫助提高神經傳遞物質的水平，以改善認知功能。
非典型抗精神病藥物：這些藥物（例如鎮靜劑）可用於處理失智症患者的行為和心理症狀，如幻覺、妄想和焦慮。

2. 抗抑鬱藥/抗焦慮藥：用於治療失智症患者可能出現的抑鬱和焦慮症狀。失智的患者常常因為能力衰退，導致自卑感，甚至產生情緒的問題，而情緒失調也有可能反過來惡化失智的症狀，造成了惡性循環。因此針對失智的患者，需要規則的情緒篩檢，才不至於遺漏。

3. 安眠藥：許多失智症患者會合併睡眠問題，而睡眠品質不良可能造成日間精神低落，使得思考更加遲緩。另一方面，許多安眠藥也會有惡化心智功能的副作用。如何在其中達成平衡，醫療人員、患者與家屬應共同討論，達成共識。

4. 抗癲癇藥：大腦退化有可能造成老年人的癲癇症。這類型的癲癇，有時並不一定會抽筋，反而是以心智、意識的迅速變化及起伏做為表現。有這樣症狀的患者，不妨安排腦波檢查，以排除潛在的癲癇。

心智訓練和神經運動訓練也是新興的治療方式，許多臨床研究正在針對這些訓練的效果進行探討。心智訓練通常包括各種認知活動和記憶訓練，旨在保持和提高大腦功能。神經運動訓練則可以透過一系列的運動和活動，促進左右腦的平衡和協調，提升神經系統的功能。此外，一項名為Neurobics的方法也被用於失智症的治療。這是一種運用不習慣的方式進行日常活動的訓練方法，例如從不同的方向下床、用另一隻手刷牙、走不常走的路、用不一樣的順序工作等。這些活動可以刺激大腦的神經連結，保持大腦活躍和靈活性。

總之，治療失智症是一個綜合的過程，結合多種不同的治療方法和干預策略。這些方法旨在改善患者的認知功能、情緒狀態和生活品質，並提供他們所需的支持和護理。治療的目標是幫助患者在失智症的挑戰中重新獲得自主性和獨立性。

治療新星－抗類澱粉抗體

類澱粉蛋白(Amyloid Beta, 即Aβ)沉積假說，為失智症中的阿茲海默症提供了治療發展的框架。Aβ累積可能形成有毒的聚合體，造成了神經毒性，進而影響記憶力與造成神經細胞實質的破壞。目前透過大腦類澱粉正子造影(Amyloid PET)已可檢測到腦部Aβ的沉積，使得阿茲海默症不再只是臨床的症候群，而可以透過相當客觀的方式進行診斷與評估進展。此外，由於出現臨床症狀前即可發現大腦有類澱粉沉積現象，這些族群也可能成為早期治療的目標。 針對抗類澱粉蛋白的治療，近年來有許多進展。早期的類澱粉蛋白治療嘗試以主動免疫激發方式，試圖使人體產生Aβ的抗體，但卻產生了許多腦部發炎的副作用。而被動免疫療法則是直接注入抗Aβ抗體，希望藉此激發膠質細胞清除類澱粉斑塊。

●第一代抗體Bapineuzumab針對Aβ的N-terminal，雖然能夠減少類澱粉堆積，但是臨床試驗中卻無法看到心智功能的改善。由於設計研究時，收入條件並未考量腦內類澱粉沉積的狀態，因此可能造成受試者太大的異質性進而導致試驗失敗。

●第二代抗體Solanezumab針對可溶性Aβ，Gantenerumab針對不可溶的纖維化Aβ，而Crenezumab則可結合多種不同的Aβ構型，然而這些試驗也都沒有在臨床試驗中達到影響心智功能的目標。

●第三代抗類澱粉蛋白免疫療法的臨床試驗，在減少大腦中的Aβ與預防認知功能下降似乎有初步的成果。

Aducanumab在第三期臨床試驗中，針對大腦有類澱粉沉積的患者，可以顯著降低類澱粉的沉積量，並在其中一些試驗達到影響心智功能的好處。 而美國食品藥物管理局(FDA)考量阿茲海默症一直缺乏良好的根本治療，因此即使在臨床結論尚未抵定之下，仍然依據其可以減少類澱粉沉積的作用，加速核可(accelerated approval)了此項藥物上市。此舉雖然為阿茲海默症的治療之大躍進，然而也有些人質疑這樣的核准程序之合理性。目前針對Aducanumab長期效應的臨床試驗也仍在進行中。 另一種第三代藥物Donanemab，則在第三期試驗中取得不錯的成績，其對於心智功能的下降達成了約3~4成的減緩作用。另外在與Aducanumab比較的研究中，

Donanemab也清除了更多的Aβ。然而此項藥品目前尚未得到FDA許可，目前僅以劃時代治療(breakthrough therapy designation)的身分持續進行試驗。第三種第三代藥物Lecanemab也是針對可溶性的Aβ進行治療，並能有效減緩早期阿茲海默症的退化，因此FDA目前許可其針對早期患者進行治療。 雖然這些藥物為阿茲海默症的治療提供良好的展望，但是其可能產生的副作用也不可忽視。類澱粉相關影像異常(Amyloid-related imaging abnormalities, ARIA)是抗類澱粉治療後，在部分患者上觀察到的腦部水腫或微出血現象。臨床上患者可能產生頭痛、心智功能混亂或惡化、甚至步態不穩的後果。因此對於這些治療是否能達到長期的利益，仍有待後續臨床試驗的結論。

其他需要注意的事

在失智症的後期階段，處理併發症變得尤為重要。這些併發症包括混亂和衰弱，可能導致患者更容易發生跌倒和其他身體問題。因此，提供相應的護理和支持措施至關重要。此外，協助家屬和提供社會福利資源，以及避免相關的法律糾紛，也是我們需要教育患者及家屬的部分。以下是一些關鍵方面需要考慮：

1. 人－溝通緩慢而簡短：與失智症患者進行溝通時，需要使用簡單、清晰的語言，避免使用複雜或具有歧義的詞語。溝通的速度要放慢，給予患者足夠的時間來理解和回應。

2. 時－日夜作息規則：建立固定的日夜作息規律，幫助患者維持穩定的生物鐘，提供安全感和預測性。

3, 地－安全環境：創造一個安全的居住環境，防止跌倒事故的發生。這包括使用安全扶手、燈光明亮、提供指引標示、確保門鎖的功能正常。

4. 事－營養、穿衣、浴廁：確保失智症患者的營養均衡，提供易於進食的食物，盡量避免傷口。協助患者選擇合適的衣物，簡化穿脫的步驟。提供安全的浴室環境，如使用防滑墊、安全扶手等。

5. 物－安全手環、懷舊事物：考慮使用安全手環或其他跟蹤裝置，以確保患者在需要時能夠被快速找到。提供患者熟悉和喜愛的懷舊物品，以引起他們的回憶和情感聯繫。

在照護失智症患者時，也需要考慮可能存在的殘障狀況。長照2.0是一種政府資源和支援計劃，旨在提供長期照護和社會福利服務。居家照護是一種在患者家中提供的照護模式，可以提供定期的護理和社會支援。喘息照護是一種短期的照護安排，讓照顧者可以暫時休息。日間照護中心提供白天的照護和活動，讓患者在安全的環境中交流和參與活動。

保護失智者權益，可以採取的法律扶助措施

失智症患者可能面臨各種法律問題，例如財產被詐騙、身分遭盜用、不動產遭不法轉移、遺棄等。為了保護他們的權益，可以採取相應的法律扶助措施有：
●自益信託和不動產預告登記等措施
自益信託是將財產交給受託者（如銀行），約定定期定額供應生活所需。不動產預告登記是在不動產被轉移前，地政事務所會提前通知權利人（如子女親屬），以阻止詐騙行為的發生。

●金融註記
可以向財團法人金融聯合徵信中心辦理金融註記。這些註記可以提醒金融機構在辦理相關金融業務時加強身份確認，以防止不當提領或詐騙行為。註記後，如果因金融機構的疏忽導致損失，金融機構需要承擔相應的責任。

●扶養義務
失智症患者的扶養義務落在家屬身上。根據扶養義務的先後順序，直系血親卑親屬（子孫共同分擔）首先負責扶養，然後是直系血親尊親屬（父母）、兄弟姊妹、家屬（同家之人，除家長外，均為家屬）、媳婦、女婿以及夫妻之父母。法院可以協助判定各親屬的扶養能力，並在家庭會議無共識時進行裁定。如果親屬不履行扶養義務，可以提出請求履行的訴訟。

●防走失服務
失智症患者容易走失，為了確保他們的安全，可以使用一些防走失服務。例如，中華民國老人福利推動聯盟的「失蹤老人協尋中心」提供的愛心手鍊；社團法人台灣失智症協會提供的愛心布標；個人衛星定位器可以從輔具中心獲得；指紋按捺則可向縣政府警察局鑑識中心或分局偵查隊申請。

對於失智症患者而言，他們可能無法獨立應對法律問題，因此家屬和社會資源的支援至關重要。透過法律扶助和相應的措施，可以確保失智症患者的權益得到保護，並提供他們安全和穩定的環境。

結論

失智症的處理涉及早期辨認、早期診斷和及時介入的綜合措施。通過早期辨認和診斷，患者可以及早獲得相應的治療和支持。及時介入措施如藥物治療、心智訓練和社區活動有助於延緩失智症的進展並提高生活品質。同時，後期處理的重點是處理併發症和提供支持給家屬和社會福利。綜合來看，全面的失智症處理策略可以改善患者的生活，同時減輕他們的負擔和提供必要的支持。在醫學生的教育中，有句耳熟能詳的名言：To cure sometimes, to relieve often, to comfort always。不過對於照顧失智症患者，也許我們得用更踏實的態度，也就是To cure never, to care as possible, to comfort always，以提供患者更好的照護。

參考資料：
1. 筧裕介（2023）。失智症世界的旅行指南：看見失智症患者眼中的世界，理解記憶、五感、時空出現障礙的原因。漫遊者文化。
2. Nancy L. Mace, Peter V. Rabins (2017)。The 36-Hour Day: A Family Guide to Caring for People Who Have Alzheimer Disease, Other Dementias, and Memory Loss。A Johns Hopkins Press Health Book。
3. 湯麗玉（2017）。因為愛你，教會我勇敢：失智症法律須知。台灣失智症協會。

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