撰文／藥劑部 吳坦螢藥師
失智症並不是因為年紀大才出現的老化現象，但它是老年人最常見的神經精神疾病之一。根據台灣失智症協會資料顯示，台灣65歲以上的老人約每13人就有1位失智者，80歲以上老人約每5人即有1位失智者。當常常出現記不住事情，甚至完全忘記，且經提醒也無法記得，或是不知道自己身在何處、判斷能力變差、對平常喜愛的事情不再感興趣⋯⋯等狀況時，就可能是罹患失智症的徵兆，必須盡快到神經科就醫。
失智症的分類與藥物治療
根據失智症診療手冊，失智症的病因大致可分為腦部神經退化疾病引起之失智症（包括阿茲海默症、額顳葉失智症、路易體失智症、巴金森症或亨汀頓舞蹈症引起的失智症等）、 血管性失智症及其他續發性失智症。所有失智症中以阿茲海默症占 60%以上為最多，其次是腦中風相關的血管性失智症約占 10-15%，再其次是路易體失智症或是額顳葉失智症，續發性失智症的比例並不高。
一、退化性失智症
大部份患者都是屬於這類型，其中又以下列三者最常見：
• 阿茲海默症（Alzheimer’s Disease, AD）：
是一種病因和發病機制不明的神經退行性疾病，主要影響老年人，是失智症中占比最多的類型（>60%）。通常最重要且最早的臨床表現是選擇性記憶障礙。雖然有可以改善疾病症狀的藥物，但目前尚無治癒方法。治療阿茲海默症的藥物主要有乙醯膽鹼酯酶抑制劑及NMDA受體拮抗劑，能減緩患者心智功能退化的速度，另外，其他藥物包括抗精神病藥物、抗憂鬱劑等，用於改善患者的精神症狀。
每個人的體質不同，有可能出現不同的副作用，適合的服藥劑量也可能不同。剛開始服用失智症藥物，會從最低劑量開始，依照病人服藥狀況慢慢調整。如果病人出現不能忍受的副作用時，醫師會評估病人狀況，先停止增加劑量，或降低劑量、換藥等，讓病患的身體能慢慢適應藥物以減少噁心等副作用的發生率。
A. 乙醯膽鹼酯酶抑制劑（acetylcholinesterase inhibitor, AChEI）
AD患者腦內膽鹼—乙醯轉移酶含量降低，導致乙醯膽鹼合成減少，皮質膽鹼功能受損。藉由抑制膽鹼酯酶的水解作用增加乙醯膽鹼的濃度，以補足病人所缺乏的神經傳導物質。對於新診斷為輕度至中度AD癡呆的患者，建議優先使用AChEI。常見藥物有Donepezil、Rivastigmine、Galantamine。
此類藥物最常見的副作用為噁心、嘔吐、腹瀉、胃痛、無食慾、頭暈等，通常這些副作用的程度不嚴重，且服用幾天後症狀會慢慢減輕並消失。有時會因為藥物對中樞神經系統影響而造成混亂、過度興奮或影響睡眠的情形，少數病人服藥後會心跳變慢或是增加氣喘的機率。當病患有服藥順從性不佳、發生無法忍受之副作用、或者是服藥後生活功能減退速度反而較治療前快等情形時，則應評估是否調整或者停止藥物治療。
• Donepezil
可治療任一階段（輕、中、重度）的失智症，唯一核准用來治療重度失智的AChEI，在輕至中度失智症使用5mg QD，持續4-6週後，可以增加劑量至10mg QD，中重度失智症使用3個月後，可再增加到23mg QD，通常在睡前服用。常見副作用如腹瀉、噁心、嘔吐、頭痛、心跳徐緩等。
• Galantamine
用於治療輕至中度失智症，起始劑量為8mg QD，4週後再增加到16 mg QD。若有需要，最少於4週後再增加到24mg QD，需與食物併服。常見副作用有噁心、嘔吐、腹瀉、厭食、體重減輕、頭痛、心跳徐緩等（效果與Donepezil相當，但更易出現腸胃道的副作用）
• Rivastigmine
用於治療輕至中度失智症及輕至中度帕金森氏症相關失智症，劑型有膠囊、穿皮貼片、內服液劑。起始劑量為1.5mg BID，可在早餐及晚餐後或一起服用，若對膽鹼性的藥物較敏感，則開始劑量為1mg BID。每2週調升1.5mg BID的劑量，最大劑量為6mg BID。常見副作用如噁心、嘔吐、厭食、頭痛等，可與食物併服以減少噁心感，或使用穿皮貼片的劑型。
穿皮貼片建議劑量：一開始使用4.6mg/24h patch，至少使用4週後，可增加到9.5mg/24h patch，若是中斷多天，則需從4.6mg /24h patch開始。口服劑型要轉換成貼片劑型時，轉換方式為口服劑量<6mg /day，可轉換成4.6mg/24h patch，口服劑量為6-12 mg/day，可轉換成 9.5mg/24h patch。
穿皮貼片注意事項
1. 貼於清潔、乾燥、無毛髮、完整健康的皮膚上，不可貼於剛擦了乳霜、乳液、粉末、發紅、受刺激或割傷的皮膚上。
2. 每24 小時應更換新的貼片，若貼片掉落或忘記貼，應立刻貼上新的貼片，然後在隔天給藥時間更換貼片。
3. 雖然貼片可連續貼於相同部位（例如上背部不同的點，仍建議每天變換不同的部位粘貼，以避免對皮膚產生刺激性。相同的點於14 天內不可再貼新的貼片。
4. 貼片於洗澡及酷熱的天氣等情況下仍可繼續使用，但應避免長時間曝露外部熱源，例如過度日曬、三溫暖、日光浴等。
B. NMDA受體拮抗劑（NMDA antagonist） : Memantine
Glutamate是皮層和海馬神經元中主要的興奮性氨基酸神經遞質，可活化參與學習和記憶的NMDA 受體。Memantine可減少glutamate造成之神經毒性而降低腦細胞的受損或死亡，是目前唯一用於治療中至重度AD的NMDA受體拮抗劑，可和AChEI合併使用。起始劑量為每日5mg，建議目標劑量為每日20mg，以每次調整5mg的劑量增加，增加劑量的時間間隔至少一週。可與食物併服或單獨使用。常見副作用有頭痛、暈眩、躁動、妄想、失眠等，副作用與AChEI相比較少。
• 路易體失智症（Dementia with Lewy Bodies）：
為第二常見的退化性失智症，早期主要以視幻覺、注意力、意識或認知功能起伏及隨後的自發性巴金森症狀；此外會有比較明顯的精神症狀，例如：鮮明的視或聽幻覺、情緒不穩或疑心、妄想等症狀發生，平均好發年齡在70歲以後。治療上著重症狀治療，包含使用AChEI藥物來改善認知功能退化、減少幻覺產生，使用藥物控制巴金森症狀以及精神症狀。這類病人會有對抗精神藥物過度敏感的現象，而容易造成肢體僵硬等副作用，可能使動作障礙更加嚴重。
• 額顳葉失智症（Frontotemporal lobe degeneration）：
腦部障礙以侵犯額葉及顳葉為主，早期即出現人格變化和行為控制力的喪失，常常會有不合常理的行為舉動；或是早期就出現語言障礙，例如表達困難、命名困難等漸進性退化現象。平均好發年齡在50歲以後。目前仍然沒有可以有效控制或者減緩病程的藥物，不過針對精神行為症狀可採用抗憂鬱劑或抗焦慮劑等藥物來治療。
二、血管性失智症
是因腦中風或慢性腦血管病變，造成腦部血液循環不良，導致腦細胞死亡造成智力減退，是造成失智症的第二大原因。早期常出現動作緩慢、反應遲緩、步態不穩與精神症狀、認知功能突然惡化等，呈階梯式退化。血管性失智症治療重點為降低大腦進一步受損之危險性，即預防中風之發生。主要針對血管危險因子進行控制，如高血壓、糖尿病、高血脂及抗血栓治療。腦部局部缺血可誘導刺激 NMDA並導致興奮性毒性，這表示阻斷 NMDA 受體受病理性刺激的藥物可防止血管性失智患者進一步受損，因此可使用NMDA受體拮抗劑（Memantine）治療。
三、其他續發性失智症
有些失智症是由特定原因所造成，治療後可能有機會恢復，這類型失智症的病因有：
1. 營養失調：如缺乏維他命B12、葉酸等營養素。
2. 顱內病灶：如常壓性水腦症、腦部腫瘤、腦部創傷等。
3. 新陳代謝異常：如甲狀腺功能低下、電解質不平衡等。
4. 中樞神經系統感染：如梅毒、愛滋病等。
5. 中毒：因藥物、酗酒等。
6. 其他：針對病因治療。例如：維他命B12缺乏、甲狀腺功能低下等。
• 失智症患者使用抗膽鹼藥物要注意
研究發現抗膽鹼藥物有提高認知功能衰退的風險，也會產生中樞神經相關的副作用，如嗜睡、疲倦、口乾、排尿困難等。嗜睡可能會增加老人跌倒的風險，抗膽鹼作用也可能會影響失智症藥物治療的效果。抗膽鹼藥物常見於過敏藥、感冒藥、腸胃道用藥、憂鬱、膀胱過動症、巴金森症、癲癇等。因臨床需要而針對症狀的短期治療，通常不會造成太大的影響，但若長期需要使用的失智症病人應回診與醫師討論，不可貿然停藥以免加重病情。
• 失智症患者常見用藥問題
失智症病患因記憶力衰退、辨識力受損容易重複吃藥、忘記吃藥、吃錯藥或吃錯時間，建議照護者給予一份當次的藥量，而不是把整包藥給患者。照護者需將病患生活型態、吞嚥狀況告知醫師以選擇合適的藥物劑型。若有監督患者服藥的困難，建議照顧者可至藥局購買標有服藥時間的藥盒，將藥物排入後，再給予患者服用。服藥請務必按照醫師指示服用，不可自行增減藥量。忘記服藥時，如果才剛過應服藥時間不久，可以趕緊補吃一次；如果已接近下次服藥時間，請服用下次的藥量就好，千萬不可一次服用兩份藥量。
整理一份完整的用藥清單
失智症因認知功能退化，在服藥方面需要家屬和照顧者的協助，才能避免服藥錯誤。可以請附近醫療院所或藥局的藥師協助整理一份完整的用藥清單，在就診時主動出示給各科醫師參考。建議清單內容應包含以下幾點：
1. 藥名（成分和商品名）
2. 治療劑量和頻次
3. 藥物開立原因
4. 藥物常見副作用
5. 服藥日期
6. 藥物開立科別和醫院
7. 過敏藥物
8. 服用中草藥及健康食品
9. 疾病史（含住院跟手術原因）
失智症目前尚無治癒方法，但可使用藥物和非藥物療法控制病情、延緩惡化程度。當出現失智症徵兆時不可輕忽，即早治療可以減緩病情惡化速度並改善病人的生活品質及家人的照顧負擔。
Q&A
Q: 銀杏可以改善失智嗎？
A: 銀杏雖然安全，但具有不一致且無法令人信服的證據，因此目前不提倡使用銀杏預防或治療失智，而且草藥提取物的劑量和含量存在差異。
Q: 吃藥有副作用怎麼辦？
A: 失智症患者多數年紀較大且有多重慢性病，常常在不同醫院有多科別、不同醫師看診，看診醫師通常無法知道病患完整用藥資訊，也就無法辨別病人症狀是新的疾病或藥物副作用引起，很容易出現串連性投藥（以 B 藥治療 A 藥的副作用，再以 C 藥治療 B 藥的副作用），多重用藥容易產生藥物交互作用、副作用、症狀難以釐清等問題。 失智症患者因語言表達受損，錯誤描述症狀或無法詳細描述藥物副作用，可能影響醫師診斷與正確藥物開立，需要家屬費心觀察病患服藥狀況並記錄下來，有助於回診與醫師或藥師討論如何調整藥品。
Q: 如何預防或延緩失智症？
A: 藥物治療效果有限，因此必須合併非藥物治療照護，維持失智症患者目前最佳功能狀態，減緩認知功能退化並提升生活品質。平常可以從飲食、睡眠、運動，以及心血管功能等方面加強腦健康。患者可以多參與社交活動、地中海飲食、節制飲酒、預防頭部外傷、重視睡眠品質、減少暴露於空氣汙染、降低噪音干擾、控制血壓、血糖、體重、規律運動、學習新事物等，不僅能加強病患的認知功能，降低神經精神行為，也可以維持病患自我生活照顧能力，進一步延緩失智狀況，減輕照顧者壓力。
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吳坦螢藥師
現職︱臺大醫院雲林分院藥師
學歷︱嘉南藥理科技大學藥學系
經歷︱臺大醫院雲林分院藥師迄今
專長︱處方調劑判讀、教學訓練