撰文／腫瘤醫學部 陳省吾醫師
隨著藥物治療進步，乳癌病人的存活率持續進步。針對早期或局部晚期乳癌，現代治療的趨勢，和早期的觀念相比，朝著「減少開刀範圍，但增強藥物治療」的趨勢前進。在腫瘤大小及範圍可接受的病人上，部分切除手術逐漸取代了全切手術，而前哨淋巴結切片及電療的進步，讓需要腋下淋巴結廓清的病人數目逐漸減少，使病人減少了外觀上的傷害及避免肢體水腫的副作用。而醫師們也越來越體認到，乳癌是一種全身性疾病，很有可能在疾病初期就有肉眼看不見的全身性微轉移。比起「更大範圍的手術」，更積極的全身性治療更能有效改善乳癌的預後。雌激素在生理上有重要功能，但過量的雌激素可能增加復發的風險。因此阻斷此一路徑是乳癌治療重要的方向。
早期乳癌的荷爾蒙治療
沒有發生遠端轉移且可手術的早期，或局部晚期乳癌在經過開刀、預防性電療（某些病人需要）、預防性化療（某些病人需要）之後，針對荷爾蒙受體陽性的病人（佔所有乳癌患者的7到8成），都需給予5年到10年的荷爾蒙治療。最常用的藥物，包含選擇性動情激素受體調節劑Tamoxifen（泰莫西芬，商品名：諾瓦得士）以及芳香環抑制劑Femara（商品名：復乳納），其作用如圖一。在高風險的病人，使用10年的荷爾蒙治療可能可以降低復發風險，但也帶來相關的藥物副作用。因此治療的時間長短，需就病人的狀況及風險程度作個別化的選擇。對於高風險的病人，除了延長荷爾蒙治療時間外，在停經前病人給予卵巢切除或卵巢抑制藥物，併用口服化療藥物、併用標靶藥物，如CDK4/6抑制劑、或者針對帶有遺傳性BRCA基因突變患者使用PARP抑制劑，也被證實可以降低復發率。
轉移性乳癌的荷爾蒙治療
對於管腔A型和管腔B型的轉移性乳癌（圖二），荷爾蒙治療是傳統的第一線標準治療。而近年最重要的進展是針對和荷爾蒙受體有交互作用的「細胞週期素激酶抑制劑（Cyclin Dependent Kinase, CDK）」的發展及上市。此類藥物和傳統荷爾蒙治療藥物如復乳納的併用，讓荷爾蒙受體陽性乳癌第一線藥物的治療達到了兩年以上的無惡化存活期。而其他和荷爾蒙藥物共同使用的標靶也持續發展，例如mTOR抑制劑、PI3K抑制劑、AKT抑制劑等。此類藥物透過抑制過度活化的訊息傳導路徑，部分克服了荷爾蒙治療抗藥的問題，讓病人可以用口服藥治療維持生活品質，延後化療藥物的使用。
另一類的荷爾蒙藥物：選擇性雌激素受體降解劑（SERDs）如Faslodex（商品名：法洛德）可以透過結合雌激素受體，促進其降解來抑制雌激素造成的訊息傳導途徑活化及癌細胞生長分裂。更強效的口服選擇性雌激素受體降解劑是目前熱門的發展方向，新藥臨床試驗也持續進行中。
未來展望
其他種類阻斷雌激素的藥物也持續在研發，包含蛋白水解靶向嵌合體（Proteolysis Targeting Chimeras, PROTAC），透過將雌激素受體接上泛素（Ubiquitin）修飾，使雌激素受體被蛋白酶（Protease）辨識並分解成胺基酸，目前正進行臨床試驗中。其他正在研究中的藥物，如完全雌激素受體拮抗劑（Complete Estrogen Receptor Antagonists, CERAN），選擇性雌激素受體共價拮抗劑（Selective Estrogen Receptor Covalent Antagonist, SERCA），也都是未來治療的希望。
結語
在毒性更小的標靶及荷爾蒙治療藥物持續進步後，荷爾蒙陽性乳癌的治療不再是病人想像中的無止盡化療，而是可以透過更有效的藥物、更低的副作用，讓癌症慢性病化成為可能。而精準治療，在適當的病人選擇適當的藥物，在未來的年代，也將扮演著重要的角色，讓治療更加個人化，從而改善病人生活品質並延長存活時間。
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陳省吾醫師
- 現職
- 臺大醫院雲林分院腫瘤醫學部化學治療科
主治醫師
- 臺大醫院雲林分院腫瘤醫學部化學治療科
- 學歷
- 國立臺灣大學醫學系
- 經歷
- 臺灣大學醫學院附設醫院實習醫師
- 臺灣大學醫學院附設醫院內科部住院醫師
- 臺灣大學醫學院附設醫院腫瘤醫學部總醫師
- 專長
- 乳癌、軟組織肉瘤、腸胃道癌症、肺癌、泌尿道腫瘤、頭頸癌、鼻咽癌、一般內科腫瘤