救護員到達之前
一般民眾現場急救及處理概念

撰文／急診醫學部 鄭銘泰主任

近十年來，急救教育逐漸被重視。大眾心肺復甦術（CPR）和自動體外心臟電擊去顫器（AED）透過政府和民間團體不斷的推廣，學習CPR和AED來救人一時蔚為風潮，甚至制訂了專法「公共場所必要緊急救護設備管理辦法」1，以結合社會各界的力量，將AED放置於公共場所，提供民眾使用以拯救突發性心跳停止的每一條寶貴生命。然而，在緊急外傷處理這個面向的民眾急救教育，相較之下似乎略嫌不足。

根據衛生福利部統計處2021年的統計結果，「事故傷害」依然占據國人十大死因排行的第七位2。生活中，其實有許多需要緊急救治處理的場景是和外傷相關的，大至車禍甚至炸彈爆炸的破片造成嚴重出血和呼吸道阻塞，小至運動導致的扭傷和拉傷，都需要有正確的外傷急救概念及時加以救治，以提高傷病人的存活率。正確的應用這些概念和技術，不但可以在生活中自救救人，甚至在萬一發生災難時，還能為社區的災害救援盡一份心力。在美國，社區緊急應變隊（Community Emergency Response Team; CERT）3就是這麼一個由國家支持，由在地志工組成暨運作的組織。在社區緊急應變隊的訓練中，救災醫療行動是該隊的重點之一，而這個隊伍的志工不見得是醫療救護人員。因此在本文所引用、適合一般民眾用的外傷急救處置概念，就是參考並修改自該組織對非醫療背景志工訓練的教材4。

狀況一：會造成生命危險的外傷如何急救

外傷緊急事件中，「嚴重失血」和「呼吸道阻塞」這兩類傷患如果沒有得到立即的治療很快就會死亡。因此在事件發生現場，這兩類的創傷病人需要最優先處理，一刻都不能耽誤！

急救安全的考量：現場環境安全與個人安全防護
然而在處理這樣子的病人之前，您可能需要考慮一下安全上的問題！安全考量包括「現場環境是否安全？」以及「有沒有適當的保護用具？」。外傷緊急事件現場可能是一場在公路上的連環車禍、可能是一個火災現場，甚至是更惡劣的環境。若現場安全，就立即開始治療；若不安全，則要考慮轉移到更安全的區域；離開時，也可以考慮協助一個傷患儘快離開現場。而適當的保護用具，包括手套、口罩、安全鞋帽這些一般安全用品，如果有適當的保護用具可以減少接觸傷患引起的感染，以及您在現場也發生意外受傷的可能性。

控制嚴重出血：出血性休克的辨識與處理，直接加壓止血法與止血帶
一個65公斤的成人，身體裡大概有5,000毫升（cc）的血液。而出血量如果超過全身血量的一半，那麼不管您在現場嘗試何種急救措施都不可能避免傷患死亡，因此需要立即辨認出會造成生命危險的出血及盡快止血。而可能會有生命危險的出血症狀包括：噴射狀或持續流血、出血已經匯集成池、出血滲透多層衣物及繃帶或病人出現斷手斷腳之類創傷性截肢傷害等等。另外，出血會直接引發休克，而過度出血通常有四個階段，如表一：

第三階段之後的傷患開始無法承受失血，症狀開始惡化，如果沒有及時治療，將導致無法挽回的休克。而第四階段傷患失血量超過全身血量的40%，重要器官受到過度且不可挽回的損傷，傷患可能在幾分鐘內死亡。

為了挽救嚴重失血病人的生命，需要立即控制出血。辨識出這類病人之後，最簡單也最直接的方式就是「直接加壓止血」。進行直接加壓止血法，簡單的說就是快速找到出血的源頭，用手穩定用力的壓在出血的源頭上，以停止或減緩出血。如果您手邊剛好有一些物品，例如手帕、毛巾或塑膠袋，可將這些物品放在手和傷口之間，但不要墊多層物品以免影響加壓效果。另外，正確的直接加壓止血會導致傷患疼痛，但請繼續按壓，直到救護人員抵達接手或已經止血。要是不清楚是否已經止血，則持續按壓等待救護員抵達。

如果用直接加壓的方式無法有效止血，且救護人員也無法立即趕到現場，則可以考慮使用「止血帶」來防止傷患出血致死。止血帶在伊拉克和阿富汗戰爭中，已經被證明如果適當使用，可以有效協助因四肢受傷而大量出血的士兵止血（每一百人當中可減少7名戰地罹難者），既可挽救生命且不至於多增加截肢風險。之前的急救教育曾極度強調止血帶會造成血管損傷、神經損傷，和組織壞死，因而減低截肢肢體再植入之存活機會，但在現實世界的經驗中，其實很少會有這種情形。而且大出血的狀況下救命分秒必爭，應先考慮保住性命而非肢體。軍方之外，近年來在民間的應變人員也越來越廣泛的配置和使用。止血帶其實只是一條能綁得很緊的寬帶子，寬度大概在5公分左右（太細的帶子容易造成組織的破壞及切割傷）。一般常見的市售制式止血帶（如圖一），上面還會附一支拉桿，能藉由旋轉拉桿將止血帶綁得更緊。將止血帶綁在肢體靠近心臟那一端（距離出血處近心端5到8公分）並轉動拉桿收緊後，可以確實截斷血流達到止血的效果。止血後，需要在上面標明綁上止血帶之時間。

如果您沒有制式止血帶，可以用手邊較結實、可以扭轉拉緊的寬帶子，例如皮帶、行李箱束帶或三角巾作成寬帶的代替品使用，將一硬木棒、筆桿或類似的物品充作拉桿，轉動將止血帶收緊。這些簡易止血帶通常效果不太好，但在沒有辦法的時候可以使用，至少可以減緩出血的速度。如果一條止血帶止不住血，可以考慮在出血肢體更靠近心臟的地方再加一條止血帶。

另外，之前的急救觀念上曾建議每隔30分鐘要鬆開止血帶2-3分鐘，讓血回流到肢體，以保存肢體減少截肢的可能性。由於上述作法並沒有實證支持，目前的實際經驗和共識則是建議在送到醫院後可以確定能止血之前，都不要放鬆止血帶，以免再次大量出血無法止血。綁上止血帶的傷患，請務必儘快後送到可以進行外科止血手術的醫療院所。

注意休克症狀與維持體溫

傷患大量出血的初期，身體會適應出血而沒有明顯症狀（可參考表一），因此休克常常會被忽略，因而導致嚴重後果。一般的觀念會認為血壓降低就是休克，其實低血壓也不一定就是休克。休克是一種身體組織缺乏適當血液供應的狀況，例如若腦部的灌流血液不足，一開始症狀可能不明顯，但血液供應少到一定程度，傷患的意識狀況就會出現嗜睡或昏迷。在事件現場也很可能沒有血壓計之類的醫療儀器可以測量。如果傷患出現呼吸又淺又快、四肢皮膚發紺或毛細血管回血時間超過兩秒鐘，或無法做到簡單的指示（例如：請握緊我的手），那就要注意這個傷患可能已經休克了！而在處理休克的傷患時，請務必不要用太粗暴的動作對待他們。

嚴重創傷病人維持體溫也是非常重要的。外傷出血性休克所導致的低體溫、酸血症和凝血異常的結果通常是致命的。低體溫的原因可能來自外傷失血或外界環境因素，且低體溫本身可能就會降低人體凝血酵素的作用和減少血小板的功能，造成血液凝集的異常，進而增加持續出血的可能性。雖然在臺灣一般來說很少會出現極端嚴寒的天氣，但夏天出現酷暑的日子就很多。事件現場的地面溫度太冷或太熱、強烈陽光曝曬都會影響到傷患的體溫。因此如果可以，請進行下面的處理以維持傷患的體溫：
• 移除傷患的溼衣服。
• 請在傷患身體和地面之間墊一些物品（例如紙板、衣服外套、棉被毛毯之類有助於隔絕冷熱的物品）。
• 用乾燥的物品將傷患包裹起來（例如大衣、毛毯或急救毯）。
• 用周圍物體或您的身體幫傷患擋風。

呼吸道阻塞的處理和復甦姿勢

呼吸道阻塞如同大量出血，都會讓傷患迅速死亡。如果傷患清醒，請讓傷患自己調整身體姿勢來暢通自身呼吸，如果有必要再協助傷者動作即可。如果傷者已經失去意識，此時先評估傷患是否還有呼吸，如果沒有呼吸就需開始進行CPR，如果口鼻有明顯異物阻塞可協助移除。如果傷患還有呼吸，此時建議幫傷患調整成「復甦姿勢」（圖二）。如果沒有異物，傷患呼吸道阻塞最可能的原因被是自己鬆弛的舌頭或口鼻分泌物塞住。「復甦姿勢」就是將傷患的身體調整成側躺，雙腿稍微彎曲；傷患下方手臂向外伸出，另一手放在下方手上臂的二頭肌上，讓頭能夠墊著，而傷患下巴向前抬起但嘴巴向下。這樣傷患的胸部較能不被壓迫，頭部向下傾斜，舌頭不易直接阻塞呼吸道，口鼻的液體也容易流出，能夠保持呼吸道暢通。另外，要注意在調整傷患身體成復甦姿勢時，還是有可能會傷到傷患的脊椎，尤其是頸椎。為了避免發生這些狀況加重傷情，在把傷患調整成側躺時，儘量想辦法支撐傷患的頭部和頸部；除非必要，也不要過度移動傷患。而在懷疑有頸椎受傷的狀況下，可以採取「下顎推擠法（jaw thrust）」（圖三）來打開呼吸道同時避免移動頸椎，幫助清理口中異物。下顎推擠法基本上就是把施救者的手放在傷患頭部兩側，兩手拇指放在傷患口邊直指下巴部位，其餘四指放置在傷患下顎骨彎曲處向前上提打開呼吸道即可。

狀況二：特定的外傷狀況要如何處理？

一般外傷處理，基本是止血、消毒和包紮。前面說過，直接加壓止血法是最有效、最直接的方式。初步止血之後，用無菌生理食鹽水把傷口沖洗乾淨來消毒，以免有雜質異物留在傷口裡，這會比塗一堆消毒藥水來得更重要。接下來是用敷料（紗布之類）來保護傷口，再用繃帶或三角巾來固定敷料大致上就完成。而以下幾種特定外傷狀況，則需要比較不同的處理方式。

斷肢的處理

當發現傷患肢體被截斷時，請先注意傷患出血的狀況並加以止血。對於被截斷的肢體，請用乾淨的物品將肢體包裹起來並放在塑膠袋內。在袋子上要寫下傷患姓名、日期和時間。儘量保持被截斷的肢體低溫及濕潤，但不要直接泡在冰塊中避免組織進一步受損。最後要特別注意，截斷的肢體要放在傷患身旁，以便同時轉送醫療院所避免肢體丟失在現場。

異物穿刺傷的處理

在外傷緊急事件現場可能會碰到傷患身體被物體或碎片殘骸刺穿。這種狀況基本上已經超過一般民眾所能處理的範圍，需要專業的救難人員或緊急救護技術員進行脫困等處理。但是當專業人員需要相當時間才能抵達現場時，您可以考慮先進行以下處置：
• 固定被穿刺的身體部分。
• 請不要嘗試拔除或移開穿刺物或碎片，除非該穿刺物或碎片阻塞了呼吸道。
• 清潔並包紮傷口，在傷口周圍使用大量敷料，穩定穿刺物或碎片避免其移動造成進一步傷害。

外傷緊急事件現場骨折、脫臼、扭傷和拉傷的處理

骨折、脫位、扭傷和拉傷的肢體都可能會腫脹，也可能會有一些傷口。由於在外傷緊急事件現場沒有X光等醫療檢查儀器，要能準確區分骨折、扭傷或拉傷有相當的困難度。在現場處理疑似骨折、扭傷和拉傷的目標，是固定傷處以及受傷部位上下關節。在無法確定傷處有無骨折的狀況下，處理時應把受傷處當作骨折處理。

骨折簡單可分為開放性骨折和閉鎖性骨折。開放性骨折是指骨頭斷裂，且有傷口能讓體外的污染物經由傷口進入或滲入骨折周邊區域。閉鎖性骨折在身體表面就沒有傷口，外觀會發現肢體腫脹變形，而其現場急救治療只需要夾板之類物品固定即可。而開放性骨折雖然也需要夾板固定，但因為有機會引發嚴重失血和感染，因此可能會比閉鎖性骨折更危險。在外傷緊急事件現場處理開放性骨折時，請您不要嘗試將外露的骨頭塞回體內，也不要在現場嘗試沖洗傷口。如果您在現場有消毒敷料（如消毒紗布），請在骨頭露出體表的部分放一塊潤濕的敷料，防止骨頭的斷端變得乾燥；傷口另外用其他消毒過的敷料覆蓋，並小心按壓傷口，之後在不妨礙傷口處理的情況下，給骨折部位進行夾板固定。

脫臼也是外傷緊急事件常見的傷害。脫臼指的是關節周圍的韌帶嚴重受傷，骨頭因此移位並與關節分離。一般狀況下，脫臼的症狀可能會和閉鎖性骨折類似，現場處理方式也相同。但請您不要學電視、電影戲劇中直接在現場對脫臼處進行重新復位或拉直肢體。請固定關節，等待救護人員到場就好。

扭傷是指關節處的韌帶遭到拉扯或撕裂。通常在韌帶拉伸超過正常生理限制時就會出現扭傷，另外還可能有部分脫臼後關節自行復位的情形。拉傷則是指發生在肌肉與肌腱上，因為拉扯、外力導致撕裂，同樣可能出現腫脹和疼痛。而在外傷緊急事件現場，不論是閉鎖性骨折、扭傷或拉傷，都可以當作閉鎖性骨折，先給傷患進行傷處固定處理。一般運動傷害的處理原則是休息、冰敷、壓迫、抬高（Rest, Ice, Compression, Elevation; RICE）也會對這些外傷的處理有所幫助。

而在這類傷情的處理上，利用硬紙板或木板作為臨時夾板固定是最常用的方式。您還可以使用繃帶或布條，將毛巾、毛毯或枕頭綁在一起，或用雨傘、折疊後的雜誌或報紙做成夾板。在緊急狀況下，也可以將另一側的肢體（例如單側下肢骨折可以將雙腳綁在一起），或相鄰未受傷的手指或腳趾綁在一起充作夾板固定。

限於篇幅，這篇文章只簡單的說明了一般民眾外傷緊急事件現場急救及處理，包括致命性大出血、呼吸道阻塞、休克、保溫和特定外傷的處理概念。雖然在現場能做的事情看起來不多，但正確的外傷處理可能可以多救一條寶貴的生命，或減少傷患之後的失能。這些外傷處理的操作，需要一定程度的練習。民眾如果有興趣，可以參與政府機關或有政府認證過的社會團體所開辦的外傷急救課程進一步學習，相信更能在萬一有狀況發生時幫上自己或他人的忙。

關於外傷緊急事件現場急救還有一個本文沒有講到的地方，這是一種不需要特別的醫療器材或操作技術的方式，那就是對傷患的「心理支持」。緊急外傷事件現場還是有可能出現以上方式都無法處理，或您不會處理的傷情。但僅僅提供言語上的安慰、保持眼神的交流、保持耐心和理解，甚至伸出一隻手給傷患握著，都能給傷患帶來極大的安心和幫忙。這是一般大眾都能做到的，也是現場緊急外傷處理的重點之一。

參考資料：
法規：公共場所必要緊急救護設備管理辦法。
發布日期：民國102年07月11日
110年國人死因統計結果。衛生福利部統計處。111年6月30日更新。網址：https://www.mohw.gov.tw/cp-16-70314-1.html.
Community Emergency Response Team（CERT）. FEMA.gov. An official website of the U.S. Department of Homeland Security.
CERT Training. Unit 3 Participant Manual. Disaster Medical Operations Part I – Participant Manual. https://fema-community-files.s3.amazonaws.com/CERT-Basic/CERT+Basic_Unit+3+Participant+Manual_English.pdf
法規：教學用緊急醫療救護單項技術操作規範。
發布日期：民國110年4月29日
PHTLS：到院前創傷救命術（Prehospital Trauma Life Support 9/E）中文版 黃詩鈞、林志豪編輯 2020年 力大圖書公司出版